老年患儿围手术期多模式镇痛低方案中国专家共识（2021版）（三）

之中华临床都会学分都会之中老年人与里外仰法期监管学分组 之中华临床都会学分都会眼部学分组国内之中老年疾病临床临床研究之中仰 国内之中老年三巨头 SUMMER 加速仰法后康复（ERAS）是里外动手仰法期临床临床实践及路径监管的不可忽视进展。仰法后一时期下地户外活动与一时期喂食摄饮是其不可忽视的转归最终目标，该最终目标的也就是说须要确保仰法后肝道功能性的一时期以后以及 合适的胃痛醉剂监管。之中老年症状由于增龄及疾病系统性的脆过强肝道功能性以及类抗生素在胃痛醉剂系统性的严重不顺反不应，里外动手仰法期只不过贫乏类抗生素在依靠仰法之中眼部及仰法后眼部不焦虑都会非常大受到影响仰法后 ERAS 进程。因此，在之中老年症状之中不应试行以下举措：

（1）地带内（交胃痛）抗生素在辅以的椎管内、骨骼肌脊髓阻碍以及伤口 灌注胃痛醉剂，以依靠切口恐；

（2）非甾体类抗炎止恐依靠里外动手仰法期坏死系统性的炎性恐；

（3）类抗生素在依靠 里外动手仰法期眼部不焦虑，之外是用作kappa酶对乙酰氨基酚依靠指甲上动手仰法系统性的指甲上恐，以达到里外动手仰法期有 依靠眼部不焦虑的也就是说下，达到类抗生素在用作的最小化；而尽量不必要多手段而胃痛醉剂格外迫切须要该最终目标的实现。

《之中老年症状里外动手仰法期多手段而胃痛醉剂低提议之我国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床信念和之中老年症状特点而制定的。

05 眼部监管 SUMMER 之中老年症状表征功能性脆过强，不可忽视器官功能性储存量下降，抗生素在疗法安全和窗窄，对抗生素在的疗法反不应共通点大，抗生素在不顺反不应增多。不应成立主要用途的急性眼部服务（APS）小分组专责之中老年人里外动手仰法期眼部监管，

其监管最终目标是：合适加剧眼部，减缓抗生素在不顺反不应，加速仰法后功能性以后，下半年提升症状的生活能量密度和忠诚度，同时减低费效比。

多手段而胃痛醉剂是常指牵尾运用作以用作眼部作用于通路之中完全相同靶点及完全相同主导作用功能的胃痛醉剂抗生素在或胃痛醉剂步骤，以获得相加或协同的胃痛醉剂特性，减缓抗生素在血糖，减低系统性不顺反不应，达到最大效不应/危险性比。

尽量不必要胃痛醉剂是常指在整个里外动手仰法期（除此以外仰法前、仰法之中和仰法后）改用多手段而胃痛醉剂步骤，阻断伤害性冲动信号的传递，提升仰法后胃痛醉剂，减缓仰法后胃痛醉剂抗生素在用作，不必要之中枢和骨骼肌脊髓敏化，减低远期慢性眼部的遭遇。

【自荐异议】提议之中老年症状前提回避用作非和地带脊髓阻碍胃痛醉剂电子技仰法，尽量减缓或不用作类胃痛醉剂抗生素在，积极改用低、多手段而、尽量不必要、个体化胃痛醉剂提议（OSMPIA），以实现最大的胃痛醉剂特性，最小的不顺反不应，最佳的躯体和人格功能性，比较好的生活能量密度和症状忠诚度。

一、非抗生素在疗法

非抗生素在疗法主要除此以外冰敷、针灸、经皮脊髓电冲动（TENS）、物理疗法（按摩等）、人格和观念暴力行为偏袒等，常与抗生素在疗法牵尾运用作，作为多手段而胃痛醉剂的一部分［35］。牵尾TENS可使仰法后胃痛醉剂抗生素在乳制品减低25%。

【自荐异议】 提议改用TENS电子技仰法作为OSMPIA的根基提议。

二、胃痛醉剂抗生素在疗法规范

抗生素在疗法是之中老年症状仰法后胃痛醉剂最少用、最合适的偏袒举措。但随着岁数增长，之中老年症状各脏器老旧、功能性减退，受到影响抗生素在生物合成和止恐效（同上 7）。

之中老年症状胃痛醉剂抗生素在用作规范除此以外：

（1）氢氧化钠规范：是之中老年症状眼部监管的必需规范，用作时需小血糖开始，经审计后快速给止恐进行血糖氢氧化钠；

（2）根据症状的具体情况选用合仅限于止恐间接地：不必喝水者首选症状具体同上现肾脏胃痛醉剂（PCIA），以后喝水后，首选施打，不自荐关节胃痛醉给止恐间接地；

（3）不自荐用作有活性生物合成硝酸盐的胃痛醉剂抗生素在；

（4）之中老年症状的关节比例减缓，脂肪比例减小，抗生素在产自空腔改变，亲脂物更易脂肪蓄积，氙加长，不宜用作水溶物；

（5）用作类抗生素在胃痛醉剂前夕，提议慎重危险性审计胃痛醉、吞咽减缓和其他不顺反不应，及时变更血糖，尽似乎减缓不顺反不应；

（6）考虑胃痛醉剂抗生素在时，需回避合并症和其他用止恐，尽量减缓抗生素在‑疾病和抗生素在‑抗生素在相互主导作用；

（7）不自荐用作长效类抗生素在用作仰法后胃痛醉剂，类抗生素在不作为仰法前胃痛醉剂首选（仰法前仍然施用类抗生素在者除外）；

（8）多手段而胃痛醉剂规范：肾脏具体同上现胃痛醉剂复合地带阻碍胃痛醉剂电子技仰法的多手段而牵尾颇为少用；

（9）之中老年症状 PCIA：尽量用作无或多或少血糖 PCIA 胃痛醉剂步骤，每次设置血糖不应根据岁数等系统性因素在设置最高合适血糖；

（10）试行指甲上动手仰法症状，可以用作κ酶对乙酰氨基酚替代μ酶对乙酰氨基酚合适依靠指甲上恐，并减低肝梗阻和恶仰痉挛不顺反不应；

（11）试行多学科综合审计（根基疾病审计、生活能量密度审计、社都会人格审计等），坚持个体化疗法规范和阶梯疗法规范。

（一）片剂和NSAIDs

片剂和NSAIDs是多手段而胃痛醉剂的根基用止恐。之中老年症状用作 NSAIDs 不应遵循以下规范：严肃考虑（例如：对具有危险因素在的症状不应慎重回避选此类抗生素在）；最高血糖都是在，最短用作星期；用作质子泵衍生物保护胃肝道；同时危险性审计抗生素在不顺反不应。

1. 片剂：片剂除有间接的之中枢性环氧合酶（COX）减缓主导作用外，还有调节内源性素在系统，减缓下行5‑羟色胺能通路和减缓之中枢一氧化氮合成的主导作用。其胃痛醉剂品质比 NSAIDs 过强20%~30%，无骨骼肌主导作用，不顺反不应少，都会造成胃肝道出血，比 NSAIDs 格外安全和。片剂用作轻至之中度眼部疗法，可单独用作或牵尾其他抗生素在或步骤，有非常大的提高效率效不应，或与地带牵尾减低反跳恐。

虽然存在一定争议，有论据推断与切皮后给止恐相比，切皮前用作片剂格外有利于优化仰法后胃痛醉剂特性。每日最大血糖不超过3 g/d，牵尾给止恐或复方药品日血糖不超过 1.5 g，否则似乎造成严重肝脏损伤和急性肾小管出血。一般意味著施打和肾脏药品胃痛醉剂特性无非常大差异，但施打抗病毒的渗入受受到影响因素在较多。

片剂空腹性极好，一般无需减缓血糖。对于有肝脏疾病两书或大量酗酒者，血糖减缓 50%~75%。与抗凝止恐牵尾用作，可减小其抗凝主导作用，需注意变更抗凝止恐的乳制品。许

多复方药品之中含有片剂（如泰勒宁为片剂和羟考酮的复方药品、复方感冒药品、退热止恐等），此时不应计算抗生素在量，不必要而所。

【自荐异议】 无异类证者，提议将片剂作为 OSMPIA的一线根基用止恐，胃肝渗入功能性正常者施打片剂可用作仰法前胃痛醉剂，肾脏药品提议切皮前30 min开始输注。

2. NSAIDs：NSAIDs 主要主导作用功能是减缓之中枢和骨骼肌 COX 和素在（PGs）合成。根据对 COX的主导作用考虑，可将NSAIDs分为非贫乏性NSAIDs和贫乏性COX‑2衍生物。主要用作加剧轻之中度眼部，或作为多手段而胃痛醉剂的根基抗生素在，与类抗生素在借助于，提高效率类抗生素在乳制品，并减低类抗生素在不顺反不应，与地带阻碍胃痛醉剂牵尾，减低反跳恐。NSAIDs对于坏死性眼部的治果要强片剂。少用的胃痛醉类NSAIDs专有名词乳制品见同上8。

NSAIDs均 有“封顶”效不应，故不不应而所给止恐。NSAIDs 血浆蛋白转化率高，故不必同时用作两种NSAIDs抗生素在，但同类抗生素在之中，一种抗生素在特性不佳，似乎另外一种抗生素在仍有极好主导作用。NSAIDs 少用不顺反不应为胃肝道、仰血管和肾脏不顺反不应。

非贫乏性 NSAIDs 造成肾脏水肿或出血、减缓肝细胞功能性的不顺反不应极其相比。65岁以上之中老年症状NSAIDs系统性胃肝道出血发病率约为年轻症状的 2倍。非贫乏性 NSAIDs随之而来的肾脏水肿严重胃癌（如出血或后背）危险性在之中老年症状尤其是之中老年女性症状之中减小 2~5 倍。不必空腹质子泵衍生物或米索前三位衍生物的之中老年症状，不应不必要用作NSAIDs。此外还不应疑仰非贫乏性 NSAIDs 主因的肝毒性、肾毒性、肝细胞功能性以及脊髓系统和指甲的不顺反不应。

另外需疑仰如下高危因素在：合用阿司匹林、糖皮质激素在、肾脏疾病、抗凝抗肝细胞抗生素在等。NSAIDs的肾毒性主导作用在之中老年人之中格外相比，合并肾脏损害、仰力衰竭或者施用肾脏毒物（氨基糖苷类抗生素在、万古霉素在、镇痛药和血管紧张素在转换酶衍生物等）的症状用作 NSAIDs 有肾功能性衰竭危险性。肌酐肌酸酐低于 50 ml/min的症状提议不必要用作NSAIDs。

因抗生素在不顺政治事件出院的之中老年症状之中，23.5% 是由 NSAIDs 随之而来，用止恐星期越长，血糖越大，不顺反不应越相比。之中老年症状若用作NSAIDs，不应在最短期内用作最高血糖（减缓 25%~50%），且危险性审计胃肝道、肾脏和仰血管不顺反不应。

贫乏性 COX‑2 衍生物肾脏和减缓肝细胞功能性的不顺反不应少，对肾脏的不顺反不应与非贫乏性NSAIDs类似，但可减小仰血管血栓性政治事件危险性，除此以外仰肌梗塞和卒之中危险性，冠状动脉搭桥仰法症状和严重仰力衰竭症状异类用作贫乏性COX‑2衍生物。仰法前开始用作尚存在争议。

NSAIDs非仰脏动手仰法症状能否优化胃痛醉剂特性目前，仰法前用作COX‑2衍生物能合适减低仰法后眼部评分，减缓类抗生素在乳制品，减低恶仰痉挛发病率，减小症状忠诚度。与切皮后给止恐相比，仰法前赋予塞来昔布有利于减低坏死反不应，减低之中老年症状仰法后观念功能性仰理障碍发病率。塞来昔布专有名词为仰法前30~60 min施打200~400 mg。

【自荐异议】 无异类证者，提议将 NSAIDs 作为仰法后 OSMPIA的根基用止恐，之外仅限于作炎性恐疗法，严格依靠用作星期和血糖，并危险性审计胃肝道、肾脏和仰血管不顺反不应。非仰脏动手仰法也就是说议施打塞来昔布。

（二）类抗生素在

类抗生素在是仰法后之中度以上眼部监管的一线抗生素在。之中老年症状类抗生素在期望共通点大，不应进行血糖氢氧化钠，从低血糖都是在，快速减小血糖，保证达到充分胃痛醉剂的同时，尽似乎减缓不顺反不应。之中老年症状常因并存疾病施用多种抗生素在，要注意与类抗生素在的相互主导作用（同上 9）。

高危人群［之中老年、肝肾功能性不顺、慢性吞咽衰竭、阻塞性排便吞咽中止症（OSAS）、同时用作之中枢脊髓系统减缓抗生素在者］如用作类胃痛醉剂抗生素在，不能减低血糖并进行慎重危险性审计。

提议用作快速起效的之中短效药品用作仰法后胃痛醉剂，不提议用作长效/缓释剂或贴皮抗病毒。能喝水者首选施打类抗病毒，肾脏抗病毒提议用作不必喝水前夕或须要氢氧化钠快速依靠爆发恐者。

类抗生素在少用的不顺反不应和处理：

（1）恶仰痉挛：是最少用的不顺反不应，具体防疫步骤参见之中华 医 学 都会 胃痛 醉 学 分 都会《防 治 手 仰法 后 恶 仰 呕 沙（PONV）专家异议》；

（2）吞咽减缓：类抗生素在随之而来吞咽变慢，疗法步骤除此以外立即暂时赋予类抗生素在，吸氧，强眼部冲动，确实时建立人工气道或机械通气，本品纳洛酮；

（3）空腹、双腿贫乏和精神贫乏：空腹常指在恒量给止恐时抗生素在品质减低，常以胃痛醉剂止恐主导作用星期缩短联合要同上现；双腿贫乏为渐进给止恐的症状，暂时恐或骤然减半随之而来暂时恐反不应；精神贫乏为强制性觅止恐意愿和暴力行为；

（4）瘙痒：小血糖酶激动减缓主导作用止恐谢里夫墨绿色诺、地佐辛、阿克墨绿色和昂丹司琼少用作疗法瘙痒；

（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：用作之中枢性放松止恐巴氯芬，或酶减缓主导作用止恐可使之减缓；

（6）胃痛醉和观念功能性仰理障碍：轻度胃痛醉常可遭遇，长星期大血糖用作类抗生素在似乎随之而来观念功能性减退；

（7）缩瞳：μ酶和 κ酶对乙酰氨基酚兴奋眼脊髓副非同核能随之而来瞳孔加大；

（8）体温下降：类抗生素在可随之而来血管扩张，改变下丘脑体温调节功能而造成体温减低；

（9）免疫功能性减缓：强类抗生素在可造成免疫功能性减缓；

（10）便秘：是少用的不顺反不应。

【自荐异议】 提议类抗生素在低血糖、牵尾NSAIDs 等抗生素在运用作，能保证胃痛醉剂期望的意味著前提考虑过强药品，提议常规牵尾非抗生素在和（或）地带阻碍胃痛醉剂，以达到提高效率乳制品和减低抗生素在不顺反不应的特性。不提议只不过贫乏类抗生素在用作仰法后胃痛醉剂。对于仰法前已经用作长效药品者，里外动手仰法期不提议之中断原疗法提议，除非有相比异类或因相比抗生素在相互主导作用。不提议用作长效类抗生素在用作里外动手仰法期胃痛醉剂。

（三）交老尾物

提议改用0.25%~0.5%罗哌卡因作为之中老年症状伤口灌注、周里外脊髓阻碍或月份硬膜外胃痛醉剂的首选抗生素在。长效布比卡因也可作为伤口地带内灌注胃痛醉剂的不应从抗生素在。不自荐布比卡因用以之中老年症状周里外脊髓阻碍或月份硬膜外阻碍胃痛醉剂。言语急性创伤后眼部，试行交老尾物单次或不间断周里外脊髓阻碍，或者动手仰法开始前试行伤口交老尾物灌注胃痛醉剂或者交老尾物周里外脊髓阻碍胃痛醉剂有助于优化仰法之中及仰法后胃痛醉剂特性，加速仰法后康复进程。

（四）胃痛醉剂辅助用止恐

无异类者，提议仰法之中输注右美托咪啶或汽水定作为 OSMPIA的一环，用作尾面部和腹腔大动手仰法或胸腹部大动手仰法未牵尾硬膜外胃痛醉剂者。

不提议仰法前常规用作加巴喷丁或普瑞巴林，提议对部分开胸或开腹动手仰法后剧烈眼部症状，易遭遇脊髓病理性恐者，或者空腹症状，将加巴喷丁或普瑞巴林作为 OSMPIA 的一环。

提议将作为OSMPIA 的备选提议，主要用作之中到重度眼部，之外仅限于作空腹，或不必空腹胃痛醉剂的症状。

提议在开放或腔美人腹部动手仰法、腹腔动手仰法时，将肾脏利多卡因输注作为 OSMPIA备选提议，可缩短肝胃痛木星期，优化胃痛醉剂特性。

无异类时，可回避仰法前单次本品地塞米松（8 mg）作为 OSMPIA 的一环，之外仅限于作仰法后恶仰痉挛高危险性者。

三、里外动手仰法期胃痛醉剂提议

（一）PCIA

当仰法后胃痛醉剂须要肾脏给止恐时，提议用作PCIA。PCIA可获取不间断胃痛醉剂，且可以相比减缓仰法后病态、肺部胃癌等发病率，仅限于作有一定观念能力且配合度高的之中老年症状，严重衰过强或观念仰理障碍之中老年症状不自荐用作 PCIA。

对于肾功能性仰理障碍的之中老年症状，不应考虑生物合成硝酸盐无活性的类抗生素在进行 PCIA。PCIA 改用的主要胃痛醉剂止恐为类抗生素在，少用 PCIA抗生素在的自荐提议见同上10。

之中老年症状PCIA时不主张用作芬太尼等脂溶性高、蓄积主导作用强的抗生素在，不自荐用作或多或少血糖不间断输注类抗生素在，用作或多或少血糖不但不必获得格外好的胃痛醉剂特性，还可减小吞咽减缓等不顺反不应。之中老年症状用作 PCIA 时，提议吸氧并加强监护，不必要低氧瓜氨酸的遭遇。

【自荐异议】 对于有一定观念能力且配合度高的之中老年症状，须要用作肾脏胃痛醉剂抗生素在时，提议改用 PCIA 胃痛醉剂手段，不自荐用作或多或少血糖不间断输注类抗生素在，提议PCIA前夕吸氧并不间断监护。

（二）地带阻碍胃痛醉剂

地带阻碍胃痛醉剂，只能减低症状动手仰法不焦虑反不应，减低类抗生素在乳制品，并且加速症状仰法后康复。少用的步骤除此以外伤口地带内止恐灌注胃痛醉剂、症状具体同上现硬膜外胃痛醉剂（PCEA）、周里外脊髓阻碍胃痛醉剂或者症状具体同上现周里外脊髓阻碍胃痛醉剂（PCNB）。基于交老尾物的多手段而胃痛醉剂是低胃痛醉剂的根基和也就是说。

1. 伤口交老尾灌注或胸膜腔灌注胃痛醉剂：皮下或关节腔胃痛醉长效交老尾，作为多手段而胃痛醉剂的一环，少用作全手肘置换仰法、手肘美人动手仰法、剖宫产动手仰法、冠状动脉动手仰法和高血压动手仰法等。

【自荐异议】 提议在临床论据充足的动手仰法之中（全手肘置换、关节美人、腔美人、剖宫产、开腹动手仰法和高血压动手仰法等）将交老尾伤口灌注胃痛醉剂作为 OSMPIA的一线提议。

2. 硬膜外胃痛醉剂：之中老年症状的表征改变都会受到影响交老尾物的特性和生物合成，椎管内空腔减缓可随之而来同样容量的交老尾胃痛醉剂平面格外高；有髓脊髓纤维减缓或髓鞘依赖性减小随之而来对交老尾一般来说减小，低浓度交老尾即可造成了运动阻碍；之中老年症状肌酸酐减低，随之而来抗生素在氙加长，阻碍星期加长；由于解剖改变，之中老年症状硬膜外胃痛醉剂脊髓损伤发病率高于。提议合适减低交老尾浓度和血糖。

在胸部和腹部大动手仰法之中，之外是仰肺胃癌危险性和肝梗阻危险性高的症状，用作硬膜外胃痛醉剂症状获益格外相比。牵尾用作交老尾和类抗生素在，可减缓交老尾物的浓度，减低低血糖或运动脊髓阻碍的危险性，此外还可减低类抗生素在的不顺反不应遭遇危险性（如吞咽减缓），少用的抗生素在为舒芬太尼。PCEA 与月份硬膜外胃痛醉剂相比，不仅只能减缓胃痛醉剂抗生素在乳制品，还可减低不顺政治事件的发病率，加速症状仰法后康复。对于之中老年症状，在 PCEA 的最初 24 h 以内，不应每小时观察症状的吞咽频率和胃痛醉状况改变。用作硬膜外胃痛醉剂症状要常规危险性审计生命病状。

【自荐异议】 在胸腹部大动手仰法，之外是仰肺胃癌危险性高、仰法后预计肝胃痛木星期长者，提议将椎管内胃痛醉剂电子技仰法作为多手段而胃痛醉剂的一线提议。提议硬膜外胃痛醉剂交老尾之中常规添加舒芬太尼。提议椎管内胃痛醉剂前夕对症状进行慎重监护和随访。

3. 周里外脊髓阻碍：周里外脊髓阻碍与硬膜外胃痛醉剂相当，但不顺反不应发病率格外低。由于之中老年症状表征改变，随之而来抗生素在格外更易渗透，格外更易阻碍；并且之中老年症状对于交老尾物的敏感度减小，清除力下降，在进行周里外脊髓阻碍时，不应合适减低交老尾浓度，减缓交老尾总血糖。周里外脊髓丛阻碍后，之中老年症状似乎用到长星期感觉和运动脊髓阻碍，与岁数非常大系统性。当单次胃痛醉不必保证仰法后胃痛醉剂须要时，提议改用月份周里外脊髓阻碍胃痛醉剂提议。临床影像引导周里外脊髓阻碍能优化阻碍和胃痛醉剂特性，减缓损伤，提议积极改用。

【自荐异议】 无相比异类者，提议将周里外脊髓阻碍作为多手段而胃痛醉剂的一线提议，之外是上下肢动手仰法和胸腹部动手仰法。单次阻碍不必保证胃痛醉剂须要时，可回避改用月份周里外脊髓阻碍电子技仰法。